E a medicação oral?

Oi gentes, blz?
Vocês sabem o quanto os tratamentos de EM podem ser dolorosos, penosos, custosos, etc. E essa coisa de ficar se aplicando injeção todos os dias, três vezes ou uma vez por semana é complicado. Ir uma vez por mês no hospital tomar a infusão também. Durante muito tempo o que todo portador de EM queria? Uma medicação simples, via oral, que pode-se tomar em casa.
Pois bem, agora nós já temos no mercado uma medicação via oral e logo logo entrará pelo menos mais um remédio via oral, segundo apontam as pesquisas. Por enquanto, o que temos é o Gilenya (fingolimod), que apesar de ter esse nome de pomada ginecológica, é um remédio desenvolvido para Esclerose Múltipla e que já foi aprovado pela Anvisa. 
Conheço algumas pessoas que já migraram para essa terapia e outras que vão começar com esse remédio como primeira opção de tratamento. E aí você pode se perguntar: mas Bruna, porque você não toma também? Porque não trocam a medicação de todos os pacientes de EM pra esse comprimidinho?
Porque as coisas não são tão simples assim. 
Primeiro porque o que funciona pra uma pessoa pode não funcionar pra outra. Segundo, porque o meu interferon está fazendo efeito e é uma medicação um pouco mais "fraca" que o Gilenya. Tenho medo de ir pra uma terapia mais forte, não dar certo e aí não ter mais o que tomar sabe?
É como quando eu tenho uma febre...não tomo de cara uma dipirona em alta dose, começo com um paracetamolzinho de leve. Posso estar errada pensando assim, mas eu não quero gastar bala de canhão pra matar barata. Ainda mais agora que o Avonex tá mostrando eficácia e não tem mais tantos efeitos colaterais. 
Bom, mas pensando nas minhas dúvidas e nas dúvidas de quem tá pensando em tomar o Gilenya, enviei algumas perguntas pra Novartis, que foram gentilmente respondidas pelo Dr. Otávio Soares, Gerente Médico de Neurociências - Divisão Farmacêutica da Novartis Brasil. E agora eu coloco aqui pra vocês. Espero que ajude na escolha de tratamento:

EMeEU: O que faz um remédio ser considerado de primeira ou segunda linha para Esclerose Múltipla?

Dr. Soares: Na Esclerose Múltipla (EM), como em outras áreas da medicina, o medicamento de primeira linha é aquele aprovado e indicado para ser utilizado como a primeira opção de tratamento para a doença, em pacientes que nunca receberam nenhum tipo de tratamento, e também naqueles que já tentaram outro(s) tratamento(s). Já os medicamentos de segunda linha, são aqueles indicados para utilização exclusivamente em pacientes já tratados com uma ou mais terapias de primeira linha para a EM, mas que tiveram falha terapêutica e que precisam migrar para uma opção de segunda linha.

Gilenya™ (fingolimode), primeira terapia oral para o tratamento da esclerose múltipla, foi aprovado e é indicado pela Anvisa como tratamento de primeira linha para a esclerose múltipla no Brasil. Apesar desta indicação, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) – órgão que assessora o Ministério da Saúde quanto à distribuição de novos medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS) – manifestou-se contrariamente à disponibilização gratuita de Gilenya^TM como primeira opção de tratamento, sob a solicitação de dados adicionais de segurança.

Por essa razão, e atendendo a solicitações de sociedades médicas, associações de pacientes, e cidadãos que se manifestaram favoravelmente à distribuição de Gilenya™ no SUS, durante a Consulta Pública realizada pela a Conitec, a Novartis submeteu um novo pedido para a inclusão de Gilenya™ na lista do SUS, desta vez, como opção de segunda linha.

Vale ressaltar que o Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças Neuroimunológicas (BCTRIMS), associação civil que reúne os principais especialistas em EM do país, também submeteu formalmente seu pedido pela incorporação de fingolimode no SUS.

Gilenya^TM já está aprovado em mais de 70 países e disponível de forma gratuita através dos sistemas de saúde em 35 deles. Entre os 12 países que já reembolsam Gilenya^TM em primeira linha estão Estados Unidos, Japão e Austrália. Já em segunda linha, são 24 países, como Alemanha, Canadá, Espanha, França, Portugal e Itália, além de países da América Latina como México, Argentina, Chile e Colômbia.

Desde seu lançamento, mais de 63 mil pacientes⁷ já foram tratados com Gilenya^TM no mundo. No Brasil, são mais de 500 pacientes.

EMeEU:Os outros neurologistas com quem conversei estão usando o Gilenya como segunda opção, depois do interferon apresentar falha terapêutica. A justificativa é porque ele é "mais forte" e não teria sentido começar pelo mais forte porque depois dele, não haveria nenhuma opção no caso de falha terapêutica do próprio Gilenya. Isso procede?

Dr. Soares: Por ser uma doença crônica, a abordagem mais recomendada para o tratamento da EM é iniciá-lo com uma terapia mais eficaz, a fim de melhorar as perspectivas da saúde do paciente em longo prazo. Clinicamente, não faz sentido iniciar o tratamento com uma terapia menos eficaz, e aguardar a piora do paciente para apenas então transferi-lo para um tratamento mais eficaz. Especialmente no caso da EM, esse período poderia significar a ocorrência de novos surtos, comprometendo não apenas o quadro dos pacientes no curto prazo, mas podendo resultar em consequências definitivas, já que cada surto traz um risco real de progressão da incapacidade⁶.    

Inúmeros estudos com fingolimode comprovam que o tratamento efetivo precoce pode melhorar o prognóstico do paciente e, consequentemente, os desfechos em longo prazo. Por isso, além dos dados de eficácia, adesão e segurança de Gilenya™ já enviados pela equipe de Comunicação Externa da Novartis no dia 3 de abril, eu gostaria de apresentar uma análise adicional do estudo TRANSFORMS, específica sobre a questão do início do tratamento.

Neste estudo, a eficácia de Gilenya™ e do interferon B-1a intramuscular foram comparadas ao longo de um ano de tratamento, a partir da observação de dois grupos de pacientes: um que já vinha sendo tratado com interferon e outro “virgem” de tratamento. 

·         Entre o grupo de pacientes que já estava em tratamento com interferon, a taxa anual de surtos (ARR) daqueles que migraram para fingolimode foi 50% menor do que nos pacientes que continuaram o tratamento com interferon (AAR de 0,52 nos pacientes com interferon versus 0,26 pacientes migrados para fingolimode).

·         Já entre o grupo de pacientes que nunca havia sido tratado, a taxa anual de surtos daqueles que iniciaram o tratamento com fingolimode foi 55% menor do que naqueles que iniciaram o tratamento com interferon (AAR de 0,31 nos pacientes com interferon versus 0,14 pacientes migrados para fingolimode).

·         Dessa forma, o estudo concluiu que tanto pacientes que migram do tratamento com interferon para fingolimode, quanto aqueles que iniciaram o tratamento com fingolimode tiveram redução significativa de surtos e melhoria no prognóstico, em comparação aos pacientes que permaneceram ou iniciaram o tratamento com interferon.

·         Além disso, foi possível concluir que a taxa anual de surtos de quem começou o tratamento com Gilenya™ é quase a metade do que a taxa de quem migrou para Gilenya™ (0,14 vs. 0,26) – ainda que esta tenha caído 50% após a migração, o que indica reais benefícios ao iniciar o tratamento com o Gilenya™.

Vale ressaltar que, com base nesse estudo e em outras subanálises, é possível afirmar que a essa diferença nos desfechos manifestados em pacientes que migraram para finglimode e naqueles que iniciaram o tratamento com fingolimode nunca será recuperada, ou seja, o prognóstico da doença jamais será igual para esses dois grupos.

EMeEU: Qual a diferença de mecanismo de ação do Gilenya™ para os interferons? 

Dr. Soares: O mecanismo de ação de Gilenya™ é completamente diferente dos medicamentos injetáveis disponíveis hoje. De uma forma simples, Gilenya™ não age apenas nas inflamações – como os tratamentos injetáveis. Gilenya™ é o primeiro de uma nova classe de medicamentos na qual os linfócitos afetados pela EM são seletivamente aprisionados nos gânglios linfáticos, evitando que entrem no sistema nervoso central e causem a destruição de células responsáveis pela transmissão dos impulsos para todo o corpo, a chamada desmielinização. Além disso, fingolimode atua neurologicamente, já que tem capacidade de literalmente penetrar no sistema nervoso e barrar a degeneração acelerada do cérebro.

Por conta deste mecanismo de ação inovador, Gilenya^TM resulta na preservação da região dos neurônios conhecida como bainha de mielina e, com isso, demonstrou de forma inédita a diminuição consistente da perda de volume cerebral^4,5 (atrofia cerebral), que foi 35% inferior nos pacientes em tratamento com Gilenya^TM ao longo de dois anos, em comparação ao placebo².

EMeEU: Quais os efeitos colaterais mais relatados pelos pacientes que tomam Gilenya e que cuidados especiais (exames, dietas, etc.) são necessários para quem toma essa medicação?

Dr. Soares: O efeito colateral mais comentado de Gilenya™, que atinge apenas 0,5% dos pacientes, é a diminuição dos batimentos cardíacos no momento da primeira dose¹, que, por essa razão, ocorre de forma monitorada em uma clínica. O monitoramento é iniciado com a realização de um eletrocardiograma, cuja finalidade é avaliar a existência de uma doença cardíaca prévia. Na clínica, o paciente é observado de hora em hora por um período de 6 horas, para que a frequência cardíaca e a pressão arterial possam ser verificadas. É importante reforçar, no entanto, que a área cardíaca apenas é sensível à ação de fingolimode no primeiro contato, ou seja, após a primeira dose do medicamento sua ação fica neutralizada no coração – ao contrário do que ocorre na área imunológica, que continua respondendo positivamente ao tratamento com fingolimode. Por isso, a necessidade de acompanhamento é indicada pelas autoridades reguladoras, como FDA, EMA e Anvisa, apenas na primeira tomada.

Além disso, como eu expliquei acima, o mecanismo de ação do fingolimode consiste no aprisionamento seletivo dos linfócitos afetados pela EM. Com esse aprisionamento dos linfócitos “doentes”, a quantidade geral deles circulando na corrente sanguínea cai, o que pode deixar o corpo mais susceptível a infecções. Até hoje, não há relatos de casos graves, entretanto, a recomendação da Novartis é que os médicos e seus pacientes fiquem atentos ao surgimento ou ao agravamento de infecções já existentes durante o tratamento com fingolimode.

Os exames e cuidados médicos necessários antes do início de tratamento com Gilenya™ são:

·         Eletrocardiograma (ECG): para verificar a saúde do coração do paciente e detectar uma doença cardíaca pré-existente, às vezes desconhecida.

·         Caso o paciente não tenha histórico, anticorpos ou não tenha sido vacinado contra catapora, o médico deverá vacinar o paciente.

·         Assim como ocorre com os intérferons:

o   Deve-se observar problemas prévios no fígado e realizar um hemograma nos pacientes antes de iniciar o tratamento com Gilenya™.

o   Gilenya™ também não é indicado para pacientes que planejam engravidar.  

o   O acompanhamento dos pacientes em tratamento com as diferentes medicações é o mesmo: realização de exames de sangue e ressonância magnética, de acordo com a rotina e periodicidade estipulada por cada centro de referência.

·         Durante e até dois meses após o tratamento com Gilenya™ os pacientes não devem tomar certos tipos de vacina (vivas atenuadas).

·         Pacientes com distúrbios visuais, inchaço na área da visão central, inflamação ou infecção do olho e diabetes devem ser submetidos a um exame óptico antes de iniciar o tratamento com Gilenya™, e repeti-lo em intervalos regulares após o início do tratamento.

·         Ao contrário do que ocorre com os intérferons:

o   Gilenya™ não é contraindicado para pacientes com depressão.

o   Por ser oral, Gilenya™ não apresenta efeitos colaterais comuns às terapias injetáveis, como lipodistrofia, dor e endurecimento no local da aplicação.

o   Gilenya™ não causa febres e nenhum sintoma gripal. 

Muito obrigada Dr. Otávio Soares por responder minhas dúvidas e ao pessoal da área de comunicação da Novartis, sempre super queridos aqui com a gente!
Pra quem gosta de ler sobre tratamentos, achei duas publicações esclarecedoras:
1. http://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/08/Manual-de-recomenda%C3%A7%C3%B5es-da-ABN-em-Esclerose-M%C3%BAltipla-2012.pdf
2. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_esclerose_multipla_livro_2010.pdf
Espero que todos esses tratamentos funcionem!
Ah, e se você está tomando Gilenya, por favor, compartilhe aí nos comentários como está sendo o tratamento.
Até mais!
Bjs

Referências

1.        Cohen et al. Oral Fingolimod vs. Intramuscular Interferon in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. Vol.362 No.5, Feb 4, 2010 (printed version).

2.        Kappos L. et al; for FREEDOMS Study Group. A placebo‐controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362(5):387‐401.

3.        Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al; for TRANSFORMS Study Group. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362(5):402‐415

4.        Neetu Agashivala, MS1; Karina Raimundo, MS1; Edward Kim, MD1; David W. Brandes, MS, MD2 - Health Economics & Outcomes Research, Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ, USA; 2Hope MS Center, Knoxville, TN, USA

5.        Khatri B et al. Oral presented at ENS 2012.

6.        7. Lublin FD, Baier M, Cutter G. Effect of relapses on development of residual deficit in multiple sclerosis. Neurology.2003;61(11):1528‐1532.